KVKK İlgili Kişi Başvuru Formu

KVKK İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) “ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım talepleri veri sorumlularına yöneltme hakkı tanınmıştır. Kanun’un 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca veri sorumlusu olan DOÇ. DR. HARUN ÖZKAN’a (VKN: 6960006465) (“Harun Özkan” veya “Şirket”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.

Bu kapsamda haklarınıza ve Kanun’un uygulanmasına ilişkin taleplerinizi;

Islak imzalı şekilde “Fenerbahçe Mah. Bağdat Cad. No:214/A Zolagil Apt. Çiftehavuzlar 34726 Kadıköy / İSTANBUL” adresine noter kanalıyla, ispat kolaylığı sağlaması açısından takdirinize bağlı olarak iadeli taahhütlü, posta yoluyla veya şahsi başvurunuzla,
Tarafınızca şirkete bildirilen ve şirket sistemine kaydedilen e-posta adresini kullanarak info@drharınozkan.com adresine e-posta göndererek iletebilirsiniz.

Bu formun çıktısı olmadan ileteceğiniz başvurularınızda, ad-soyad, imza (yazılı başvurularda), T.C. kimlik numarası (yabancılar için uyruk, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası), tebligata esas yerleşim yeri veya işyeri adresi, e-posta adresi, telefon ve faks numarası, talep konusu unsurlarının bulunması “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ” uyarınca zorunludur.

Harun Özkan’a iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin Harun Özkan’a ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içerisinde” yanıtlanacaktır. Harun Özkan’ın vermiş olduğu yanıtlar yine Kanun’un 13. maddesi gereğince tarafınıza yazılı veya elektronik ortam üzerinden ulaştırılacaktır.

Başvurunuzun ek bir maliyet gerektirmesi durumunda, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından çıkarılan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile belirlenen ücreti ödemeniz gerekecektir. Başvurunuza yazılı cevap verilmesi halinde ilk 10 (on) sayfaya kadar ücret alınmayacak, 10 (on) sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuza verilecek cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde ise, kayıt ortamının maliyeti kadar ücret tarafınıza yansıtılacaktır.

Harun Özkan’ın başvuru usullerine ilişkin Kurul kararı veya ileride çıkarılacak yasal düzenlemelere yönelik değişiklik yapma hakkı saklıdır. Kişisel Verileri Koruma Kurulu/Kurumu tarafından başkaca başvuru yöntemi belirlenerek duyurusu yapılırsa, bu yöntemlerle ilgili duyurular Harun Özkan’a ait internet sitesi üzerinden yapılacaktır.

İşbu form, Harun Özkan ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Harun Özkan tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Harun Özkan tarafından ek evrak ve malumat (nüfus cüzdanı, pasaport veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklı tutulmaktadır.

Form kapsamında iletmiş olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Harun Özkan, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibine Ait İletişim Bilgileri

Ad – Soyad

T.C. Kimlik Numarası

(Diğer ülke vatandaşları için uyruk ve pasaport no veya kimlik no)

Telefon Numarası

E-posta Adresi

Faks Numarası

Tebligata esas yerleşim yeri veya işyeri adresi:

Başvuru Sahibinin Şirket ile Olan İlişkisi

☐ Müşteri/Hasta/Hasta Yakını

☐ Çalışan Adayı

☐ Eski Çalışan

☐ İş Ortağı

☐ Üçüncü Taraf Firma Çalışanı

☐ DİĞER:

Kişisel verilerinizin Şirket tarafından işlenmesi sonucunu doğuran süreç (İletişim Formu, E-Bülten süreçleri vb.) (Belirtilmesi zorunlu olmamakla birlikte, belirtmeniz halinde başvurunuz daha hızlı sonuçlandırılabilecektir.): …………………….........................................................................................................

***Eski çalışansanız lütfen doldurunuz:

Çalıştığınız yıllar:…………..……………………………...

Çalıştığınız birim:…………..……………………………...

***Çalışan adayıysanız lütfen doldurunuz:

İş başvuru tarihiniz:………............ ……………………………………….

İş başvurusunun yapılış şekli: ……………………………………….

***Üçüncü taraf firma çalışanı iseniz lütfen doldurunuz

Çalıştığınız firma unvanı: ……. .……………………………………

Çalıştığınız pozisyon:………… …………………………………….

Kanun Kapsamındaki Talebinize İlişkin Detaylar

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirket’inize yapmış olduğum başvurumun Kanun'un 13.maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilmesi İçin Seçilecek Yöntem

☐Adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum

☐E-posta adresime gönderilmesini istiyorum (e-posta yönteminin seçilmesi halinde tarafınıza daha hızlı yanıt verilecektir.)

☐Elden teslim almak istiyorum (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletnamenin veya yetki belgesinin ibraz edilmesi zorunludur.)

☐DİĞER:

Başvuru/Kişisel Veri Sahibi

Ad - Soyad

Başvuru Tarihi

İmza